La interrogante contemporánea: ¿síndrome o enfermedad?

En entrevista, el doctor Bernardo Pons-Estel, coordinador del Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus (GLADEL), sostiene que el lupus es un síndrome, pues intervienen múltiples entidades en su desarrollo. A partir del horizonte contemporáneo, el especialista cree que la medicina avanzará para lograr que 100 % de los y las pacientes con lupus logre la remisión del padecimiento.

El planteamiento entre síndrome y enfermedad

¿El lupus es síndrome o enfermedad única? Esta pregunta se plantea desde hace, por lo menos, 15 años en los ámbitos médicos. El reumatólogo Bernardo Pons-Estel, figura fundacional de la investigación latinoamericana sobre el lupus, explica:

—Eso quiere decir que es necesario definir si son varias entidades las que están integradas dentro del gran contexto que se llama lupus. De hecho, el grupo canadiense llama al lupus “La enfermedad de las mil caras” y hay artículos publicados sobre este tema. Esto fue motivo de una discusión muy interesante que tuvimos en el Congreso PANLAR de 2023, en Río de Janeiro, en Brasil, en el cual el doctor Laurent Arnaud de Francia defendió la posición de que el lupus es una enfermedad y yo defendí la posición de que es un síndrome, o sea, varias entidades. En ese debate cada uno de nosotros puso en evidencia la nueva información que hay. En mi caso, ¿por qué se dice que el lupus pueden ser varias enfermedades o varias entidades? Porque hay tres conceptos principales. Primero, el lupus tiene más de 100 manifestaciones clínicas diferentes. Segundo, tiene más de 100 genes alelos de riesgo que participan de manera distinta en la enfermedad o que predisponen la enfermedad. Por otro lado, el lupus también tiene más de 100 manifestaciones serológicas en el laboratorio, todas ellas diferentes, lo que la hace la enfermedad más heterogénea y la más compleja dentro de las autoinmunes sistémicas. Es la que tiene mayor complejidad en la interacción entre la genética, el medio ambiente, los factores emocionales, los factores hormonales, etcétera.

La complejidad de la enfermedad es tal que obliga a los especialistas a mirar más allá, como lo explica el entrevistado:

—Quien ha visto el lupus en su vida —y nosotros llevamos trabajando en esto más de 35 años— podría decir que no hay un paciente igual a otro con ese padecimiento. El lupus es diferente a muchísimas otras enfermedades. También el lupus tiene manifestaciones clínicas que se superponen con otras enfermedades autoinmunes sistémicas, como, por ejemplo, el síndrome antifosfolipídico, la esclerosis sistémica, la artritis reumatoidea, la enfermedad mixta del tejido conectivo y el síndrome de Sjögren, entre muchas otras.

Explica que debido a esta relación:

—Hay una superposición de manifestaciones clínicas entre las distintas enfermedades autoinmunes sistémicas que nos hacen defender una postura: si nosotros tenemos más de 100 genes que participan en el desarrollo de la enfermedad, más de 100 manifestaciones clínicas y más de 100 datos de laboratorio diferentes, la Comisión atina perfecto al llamar al lupus “la enfermedad de las mil caras”. Nosotros conocemos el lupus desde la clínica y el laboratorio. A partir del estudio de la genética a nivel mundial y dado que el campo de la genética ha avanzado muchísimo, tenemos trabajo que puede demostrar que hay determinados genes que se asocian a determinadas manifestaciones clínicas y otros genes que se asocian a otras manifestaciones clínicas, entonces el tema es que, incluso dentro del laboratorio, la combinación de algunos autoanticuerpos hace que los pacientes tengan una enfermedad diferente.

¿Qué hay sobre el diagnóstico?

El cúmulo de variables que hay que considerar para llegar a definir que se trata de lupus y no de otro padecimiento exige un conocimiento especializado:

—Con las diferentes asociaciones de anticuerpos, lo que tenemos son criterios de clasificación, y esos criterios se han modificado en los últimos 40 años, lo que ha permitido mejorar la clasificación de los pacientes para los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos, pero todavía esos criterios de clasificación están muy lejos de ser un diagnóstico. No son diagnóstico. Incluso la gran limitación de los criterios de clasificación es que dejan a muchos pacientes con lupus fuera del diagnóstico.

Explica que para lograr el diagnóstico temprano es necesario:

—Una clasificación diferente a los criterios de clasificación clínicos, y ahí es donde entra la clasificación molecular que se refiere a los nuevos conceptos que están avanzando para conocer más a fondo lo que ocurre. Por ejemplo, ayuda a responder: ¿por qué se produce esta enfermedad?, ¿por qué los distintos mecanismos patogénicos que intervienen en un paciente con lupus son diferentes a otro paciente con lupus? Otro ejemplo, hay algo que se llama la firma del interferón, pero la firma del interferón que tiene que ver con la genética se da en algunos pacientes con lupus y no se da en otros. En este sentido hay pacientes con lupus que hacen nefritis lúpica y otros pacientes que nunca en su vida van a hacer nefritis lúpica, o sea que son grupos diferentes.

Pero esto no quiere decir que se le tenga que cambiar el nombre al lupus, como bien lo explica el doctor:

—Lo que estamos diciendo es que, en la medida que conocemos al lupus, más profundamente conocemos los diferentes mecanismos patogénicos y, de esa manera, uno puede tener en el futuro un mejor perfil de cada paciente. Esto se va a traducir en una medicina de precisión, en una medicina personalizada mucho más efectiva. La medicina que estamos haciendo, actualmente, es con el concepto de que son múltiples entidades.

Implicaciones legales de ser enfermedad o síndrome

De considerarse como un síndrome, el lupus podría ser visto de otro modo frente a las políticas públicas que el Estado pudiera establecer en apoyo a los pacientes. Para el doctor Pons-Estel, todavía falta camino por recorrer:

—Yo creo que todavía no estamos en ese momento. Creo que en la medida en que vayamos conociendo mejor la enfermedad, lo vamos a ir publicando. Los trabajos se van a ir haciendo de manera internacional y van a cambiar las guías de tratamiento. Todo lo que estamos haciendo hoy va a mejorar en el futuro. Va a mejorar porque vamos a conocer mejor la enfermedad y al conocer mejor la enfermedad vamos a tratar mejor a los pacientes. Desde el punto de vista legal, entre investigadores, pacientes, allegados, asociaciones, vamos a tener que trabajar todos juntos para acercarnos a los gobiernos, y a los que toman decisiones para que se planteen los cambios que sean necesarios. Creo que esto va a ser muy bueno para todos y el sistema político o sanitario se va a tener que adecuar a los nuevos conocimientos.

Los avances en el tratamiento del lupus

Para el entrevistado, el tiempo ha favorecido las investigaciones y el diseño de mecanismos para enfrentar este padecimiento con mejores condiciones y cree que habrá avances sustanciales todavía más favorables. Así lo puntualiza:

—Soy muy optimista en el sentido de que durante muchos años la evolución del conocimiento estuvo muy limitada a la clínica, pero hoy en día el gran avance tecnológico, el gran avance en el conocimiento de los factores que intervienen, ya sea genético o medioambientales, epigenéticos, hormonales, etcétera, nos está permitiendo conocer mucho más la enfermedad. También permite saber a los pacientes que los tratamientos que van a venir van a ser mucho mejores que los que tenemos actualmente.

Sobre una posible cura dice:

—No sé si hablar de una cura de la enfermedad en general, pues son enfermedades crónicas y tienden a durar en el tiempo, pero es muy probable que lo que hoy no alcanzamos a lograr, que es la remisión en todos los pacientes, se pudiera alcanzar.

La remisión es cuando la enfermedad está dormida, pero se sigue con el tratamiento médico. Hoy la remisión no supera 30 % de los pacientes con lupus. Sobre esto el doctor dice:

—La idea es que, en el futuro, logremos 100 % o cerca del 100 % de los pacientes con lupus en remisión. Esa es la visión de la nueva medicina que se viene.

Y las pacientes con lupus y otras enfermedades autoinmunes esperamos que así sea, pronto.