“Desterrar el mito de que las enfermedades autoinmunes pertenecen a las mujeres”, dimensionar el peso de la “cuestión cultural” y fortalecer la investigación desde Latinoamérica son los ejes de esta conversación con la doctora Isabel Acosta, de la Universidad Nacional de Asunción, en Paraguay, para abordar las complicaciones y los retos que enfrenta el género masculino cuando tiene lupus.
Prevalencia, progresión y sintomatología
Dado que la prevalencia indica que de cada diez personas con lupus nueve son mujeres y una es hombre, la conversación con la doctora Isabel Acosta, presidenta del Comité académico/científico del programa de la Maestría en Enfermedades Autoinmunes de la Facultad de Ciencias Médicas en la Universidad Nacional de Asunción, en Paraguay, inicia con este punto:
—En lupus y las enfermedades autoinmunes, en general, tenemos esa prevalencia diferenciada con relación al sexo —dice la investigadora—. Es un punto en estudio y no se tiene todavía una respuesta específica, pero hay teorías y cada vez más evidencia de que existe esta relación con las hormonas. El hipoandrogenismo de los varones, que implica un aumento de estrógenos con respecto de otros hombres que no presentan la enfermedad, soporta la teoría de que puede haber una influencia hormonal. Actualmente está la teoría de la influencia del cromosoma X per se, así como el hecho de que aquellos hombres que tienen XXY o estos síndromes genéticos de Klinefelter, tienen mayor riesgo a tener lupus. Las teorías más fuertes serían, entonces, la influencia hormonal y probablemente —aunque todavía está en pañales—, la investigación a nivel genético, donde el cromosoma X puede llegar a tener un rol especial para el desarrollo de esta patología. Hay que mencionar que esto no incide solamente en la prevalencia, sino en la progresión de la enfermedad.
Menciona que a nivel laboratorial los varones son más fáciles de identificar pues suelen tener con mayor frecuencia los anticuerpos anti-ADN y anti-SM —que a veces no se tienen en mujeres—. Añade que diversas investigaciones documentan daños más severos en varones:
—La impresión que hasta ahora se ha obtenido de diferentes cohortes, ya sean europeas, asiáticas y también la de GLADEL y las afroamericanas de la cohorte LUMINA (Lupus in Minorities: Nature vs Nurture) de la doctora Graciela Alarcón, es que los varones presentan una afectación un poco más severa. Esto podría deberse a varias causas, siendo una importante que al hombre y, sobre todo al hombre latinoamericano, le cuesta más trabajo llegar a la consulta. Entre colegas tenemos la teoría
de que el hombre llega más tarde a consulta por estigmas sociales y culturales. Le cuesta más ir al médico cuando tiene fatiga o dolor muscular o articular. Como que no le presta mucha atención. Entonces, cuando llegan a consulta, a veces ya tienen un daño de órgano y la progresión de la enfermedad es mayor. En la práctica, el hombre consulta más tarde que la mujer. Otro punto importante es que cuando consultan los varones tienen una afectación más severa. No tienen tanta afectación mucocutánea o musculoesquelética como las mujeres sino más grave, como serositis, afectación renal, hematológica, neurológica, es decir, son más aparatosos los síntomas del debut y, en ocasiones, llegan desde el principio a la hospitalización.
En cuanto a la hipótesis de asociar la función hormonal con la presencia de la enfermedad, la
especialista en Reumatología por el Hospital Vall d´Hebron de la Universidad Autónoma de Barcelona acota que si bien se encuentra en fase de estudio, da una luz sobre lo que podría ocurrir en las personas con lupus:
—Existe la teoría de que hay un vínculo entre las hormonas y las manifestaciones. Por ejemplo, sabemos que cuando hay un embarazo, el lupus puede empeorar y también cuando hay un puerperio. O sea, la influencia de las hormonas puede estar en las manifestaciones, pero no está estudiado
y tampoco se sabe exactamente por qué los varones tienen más grave el lupus. También pasa que el médico de atención primaria ve al paciente de sexo masculino y piensa que no va a tener lupus, esto es, que tiene cualquier cosa menos lupus, porque creen que no es una enfermedad de varones.
En el ámbito específico de la sintomatología general, la doctora Acosta explica que es igual en hombres y mujeres, con matices:
—La afectación articular es la manifestación más frecuente en ambos sexos. En el varón, el ala de mariposa o el rash malar es menos frecuente y se ha visto más predominio del discoide, por ejemplo, esta lesión cutánea más severa y cicatricial. Las manifestaciones de tipo articular no son expresiones que el hombre refiera como algo que le limite. Hay artralgia, pero también afectación renal y neurológica. En la parte de la afectación neurológica existe afectación de órganos, trombosis o accidentes cerebrovasculares, porque hay un mayor predominio de anticuerpos antifosfolipídicos en relación con las mujeres.
Por lo que respecta a las llamadas manifestaciones psiquiátricas, la integrante de la Sociedad Española de Reumatología y de la Sociedad Paraguaya de Reumatología explica que se ven más en las mujeres, pero anota que:
—Eso no se podría definir si es algo más cultural, en tanto que las mujeres expresan más el tipo de síntomas emocionales o patologías psiquiátricas en la consulta, como depresión o ansiedad. Eso no lo refieren mucho los varones.
Cultura, educación y adherencia
Al abordar los rasgos culturales como una variable que incide en la detección y la adherencia al tratamiento, la editora de la Revista Paraguaya de Reumatología, explica:
—Lo que yo observo en mi país, Paraguay, es la parte laboral del varón. En Latinoamérica todavía sigue siendo el trabajo de los hombres el sustento principal, aunque las mujeres cada vez más tienen protagonismo en la parte económica. Creo que ese es el principal problema, ese rol de resistencia,
que es muy importante, para llegar un poquito más tarde al diagnóstico.
Además, acota el posible sesgo de género:
—A nivel de atención primaria, el médico no debe descartar un diagnóstico por el sexo. Eso es importantísimo. En consultas externas y en la práctica —no digo que está en los artículos, porque eso realmente no se ha evaluado, menos en Latinoamérica—, el hombre no tiene la regularidad ni la frecuencia de hacerse chequeos. Cuando manifiestan síntomas, los problemas ya están avanzados y es posible, además, que el médico de atención primaria no los identifica. Ahí creo que tenemos la causa principal del retraso.
“Luego está la adherencia, que es todo un tema”, dice la doctora Acosta, y abunda:
—Una cosa es encontrar en el hombre un diagnóstico de lupus, pero luego es muy difícil la adherencia. Ahora, si la mujer viene con el marido, cambia el asunto, tienen mejor pronóstico. Eso hay que señalarlo. A los hombres que no están acompañados no les va muy bien. No siempre se adhieren y no siguen las instrucciones como debieran.
De manera específica, en el caso de la adherencia, la investigadora del Grupo Latinoamericano de Estudio del Lupus enfatiza:
—Tanto en el caso de los hombres como de las mujeres, la base de la adherencia es la educación. Además, si los médicos no le damos a nuestro paciente el tiempo que se merece en la primera consulta para darle el diagnóstico y luego explicar por qué el fármaco es importante, habrá fallas. El 90 % del éxito está en la comunicación, en el diálogo y en la educación que le demos a nuestros pacientes. El paciente debe conocerse a sí mismo e identificar un síntoma de lupus o reconocer una recaída de lupus para acudir a tiempo con el especialista. En Latinoamérica nos falta el tema de la educación, tanto de pacientes como de médicos, sobre todo en médicos que no son especialistas.
Comunicación, adolescencia y currículo
Al abordar los retos del futuro, la doctora piensa en tres temas coyunturales que requieren atención global: la comunicación empática al notificar el diagnóstico, la atención médica de transición hacia la adultez y la presencia del lupus en el currículo académico.
En cuanto al primer punto, la médica, dice:
—El lupus es una enfermedad que lastima mucho en el momento del diagnóstico. Es decir, al comunicarlo queda muy afectado el paciente. Es fundamental que esa comunicación sea adecuada. Se trata de ponerse en su lugar y tener un poco de empatía. Debemos ver que él o ella tiene una vida por delante, pero en ese momento le estamos diciendo que no va a tomar sol, que debe controlar un posible embarazo, que va a tener que cuidarse de infecciones, que va a tener que asistir periódicamente a la consulta, etcétera.
En el caso particular de la adolescencia, la doctora ejemplifica con su país la realidad en Latinoamérica:
—En Paraguay, por ejemplo, no tenemos todavía estructurada la consulta del adolescente. Tenemos reumatólogos pediátricos y reumatólogos adulto. Poco a poco, estamos generando la consulta de transición. Lo que veo en los pacientes de 18 años es que hay una rebeldía contra la enfermedad misma y contra la suerte que ha tenido la persona al vivir con esta patología. Es fundamental el apoyo y el soporte de la familia, los padres, los hermanos y del médico para hacerles entender que es una enfermedad que puede ser bien llevada, que pueden cumplir sus sueños. Ello, claro, va a depender de la adherencia, de los controles y de que el adolescente sea parte activa de su tratamiento.
En cuanto a la formación académica en la salud, la máster en Enfermedades Autoinmunes por el Hospital Clinic de Barcelona anota:
—En primer lugar, en los currículos de Lati-noamérica no está implementado el lupus. Yo soy profesora de Fisiología en la Facultad y de Biofísica en la parte de pregrado, y también en el posgrado de Medicina Interna y de Reumatología. En la reumatología, el lupus está en un pequeño capítulo de dos páginas. Entonces, el estudiante no puede entender su complejidad. Hay que implementar más programas para las enfermedades autoinmunes y desarrollar actividades de extensión para que los estudiantes tengan más contacto con el lupus.
Tras plantear esta tríada de retos, la doctora Acosta reitera la necesidad de desmitificar:
—Necesitamos desterrar el mito de que las enfermedades autoinmunes pertenecen a las mujeres. Porque si empezamos por ahí, entonces el médico que recién se recibe no va a pensar en la enfermedad como una posibilidad para los varones. No la va a contemplar en su diagnóstico ni en su listado de diagnóstico diferencial.
Investigación, biomarcadores y dietas
En el tramo final de la conversación, la doctora Acosta comparte sus perspectivas en los ámbitos de la investigación.
—El lupus es una enfermedad compleja que no solamente puede ser explicada por un sustrato genético. El problema es que también está el sustrato ambiental: estrés, tabaco, hormonas e infecciones que actúan sobre un paciente con susceptibilidad genética. Además, hay que determinar por qué ciertos varones no desarrollan esta enfermedad y otros sí. En las enfermedades autoinmunes hay más de 100 genes influyendo, pero no se sabe qué es a ciencia exacta. Son enfermedades con etiologías desconocidas. Lo que se maneja hasta ahora son todas las hipótesis, tenemos un gran desafío. Es interesante que los varones con lupus son de un fenotipo similar, es decir, un varón es más parecido a otro varón con lupus, lo que no ocurre con las mujeres. Si quiero investigar diferentes fenotipos o diferentes manifestaciones clínicas en mujeres tengo que tener muchas mujeres. Una puede tener algo hematológico renal y la otra algo neurológico articular o articular y mucocutánea. Hacer clúster o grupos de pacientes similares para investigación en lupus es un desafío. Por eso es que creo que en el hombre podría ser más fácil, por el hecho de que tienen fenotipos graves más cerrados a lo renal. Quizás podría hacerse más investigación, pero todo esto depende de un trabajo colaborativo.
De acuerdo con la doctora Acosta, “actualmente no se está planteando y no parece que se vaya a plantear una línea de investigación específica para varones”:
—Quiero resaltar que tenemos una investigación pendiente a nivel mundial, ya que los hombres no han sido incluidos en muchas investigaciones como subgrupo particular. Están en las cohortes grandes, pero falta mucho por investigar y seguramente, la parte hormonal o el cromosoma X nos va a dar respuesta, pero todo lo que encontramos hasta ahora son ensayos. Es decir, son estudios básicos ya sea en animales o en otras pruebas. Creo que hay que tener paciencia, porque encontraremos la clave. Estamos todavía en la etapa de lo básico: tratar de identificar los biomarcadores de diferentes fenotipos. Sería tan útil que cuando ingrese el paciente a tu consulta, según ciertos biomarcadores, ya supiéramos qué paciente va a ir a una nefropatía lúpica, una afectación neurológica o una afectación grave. Sabríamos a qué paciente debemos darle mayor atención. El objetivo general en el mundo es buscar estos biomarcadores.
A partir de esto, la doctora Acosta retoma la importancia de hacer clústers o conseguir más muestras:
—Necesitamos hacer una cohorte sólo de varones, que sea colaborativa en diferentes países, para que podamos tener cantidad, porque la limitante en el lupus en los varones es el tamaño de la muestra, es muy deficiente. No tenemos grupos consolidados para estudiar y sacar conclusiones. La línea en el lupus es de biomarcadores de susceptibilidad, de severidad y de eficacia del tratamiento. En Latinoamérica no estamos haciendo nada de farmacogenómica y están saliendo nuevos fármacos. Mi impresión, por ejemplo, con mis 30 pacientes que reciben uno de estos nuevos medicamentos es que no veo mucha diferencia, y tengo que registrarlo. Recordemos que los estudios de los nuevos fármacos están hechos en caucásicos o en asiáticos. ¿Qué pasa con los latinos?, ¿qué pasa con los latinoamericanos? Por eso, hay que seguir estudiando biomarcadores, como se está haciendo en Europa. Necesitamos tener biomarcadores en Paraguay, en México, en Latinoamérica. Serían la clave para predecir el rumbo de la enfermedad. Creo que la investigación en Latinoamérica debe, igual que en el mundo, buscar sus biomarcadores específicos.
En el caso de Latinoamérica, en particular, la especialista en Medicina Interna por la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Asunción está “insistiendo mucho para abrir la parte de la microbiota”:
—Otra cosa es la cultura. Esto me parece muy importante, porque eso nos diferencia. El tipo de comidas, por ejemplo. La dieta influye muchísimo. Creo que los latinos deberíamos unir fuerzas para hacer biobancos y colectar muestras. Cuantas más muestras tengamos, más posibilidades tendríamos de entender por qué el lupus en latinoamericanos o en afrodescendientes es mucho más severo que en Europa. Creo que el estrés, el problema físico, el entorno social, la identidad cultural y la dieta en sí, es decir, la epigenética influye muchísimo en estas diferencias que se observan en europeos y en latinoamericanos. Lastimosamente hay muy poca investigación básica en Latinoamérica.
Estamos para el paciente; no el paciente para nosotros
La doctora Acosta considera esencial el trabajo multisciplinario en torno al lupus:
—Me da mucha risa cuando mis colegas reumatólogos dicen: “Las enfermedades autoinmunes son enfermedades de los reumatólogos”. Porque un paciente con lupus debe tener su nefrólogo, su hematólogo, su psicólogo y las especialidades necesarias, de acuerdo con la manifestación que presente. El reumatólogo es quien dirige la orquesta, pero el médico que se niega a trabajar con su colega, por orgullo o por prejuicio, no beneficia al paciente. Es como si jugara en contra de él. Es fundamental que el paciente tenga un equipo multidisciplinario que se lleve bien. Eso también es un factor de buen pronóstico. Tenemos que tratar de entender que estamos para el paciente y no el paciente para nosotros. Se necesita hacer grupos de especialistas, reuniones clínicas y decir cuando no entendemos algo. Es muy importante que el paciente entienda que su médico es sincero y puede decir: “Bueno, yo necesito más apoyo”.